Lic. Ana Riva
El recorrido por el Servicio de Interconsulta del Hospital Dr. Ricardo Gutierrez me ha llevado a interrogarme por la particularidad de dicha clínica con niños y adolescentes y el lugar del psicoanálisis en las instituciones públicas no estrictamente analíticas.
Generalmente en los hospitales el pedido de interconsulta proviene de una sala de internación clínica cuando el médico encuentra un límite en su práctica ante el cual el saber de la medicina no logra responder. Tal como ubica Lacan, el lugar del psicoanálisis en la medicina es marginal, considerado como una ayuda externa allí donde la medicina se topa con un imposible. No obstante también señala que “Es extra-territorial por obra de los psicoanalistas (...)”[1], y es precisamente ello lo que considero que nos sirve de brújula para posicionarnos ante las diversas demandas que se nos presentan en las interconsultas. En “Psicoanálisis y Medicina” Lacan advierte que la posición que puede ocupar un psicoanalista es “(…) la de aquel que tiene que responder a una demanda, aunque sólo se pueda hacerlo llevando al sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar la demanda”. [2]
En muchos casos se demanda la presencia de psicopatología por parte de los médicos cuando el niño o los padres se resisten al tratamiento e indicaciones médicas, no respondiendo como se supone que “deberían”. Un “debería” enunciado en muchas ocasiones desde los propios ideales del médico. Ideales que se encuentran atravesados por una época en la cual las prácticas de Salud se caracterizan por la búsqueda de soluciones rápidas y transitorias. Ahora bien, ¿ser llamados a ese lugar implica responder a dicha demanda? O más bien podríamos pensar que se responde para ponerla a trabajar interrogando el malestar que la motiva.
¿Qué y quién demanda? podrían ser algunos de los interrogantes que nos acompañan en los primeros encuentros para definir la táctica y estrategia que propone el analista. Será necesario introducir un paréntesis, una pausa frente a lo apremiante de la emergencia para que esos interrogantes sean puestos a trabajar y poder dilucidar para quién esa situación es insoportable: ¿para el paciente, los médicos, la familia, la escuela, los enfermeros?
Nuestra práctica podría ser pensada, entonces, como un espacio extra-territorial que intente localizar para quién de los diversos actores implicados es la urgencia, es decir, que posibilite el pasaje de la emergencia a la urgencia subjetiva. Se tratará, por tanto, de generar un espacio que permita desplegar lo singular de cada padecimiento.
Así la modalidad de interconsultas suele tomar las formas más diversas según cada caso. A continuación me gustaría detenerme en algunas viñetas clínicas en el intento de ejemplificar lo antedicho.
En una unidad clínica solicitaron nuestra presencia de manera reiterada cuando frente al diagnóstico de una enfermedad crónica los padres supuestamente “no entienden”, como si la transmisión de la información y elaboración de la misma tuvieran una correlación directa y lineal, olvidándose del proceso de duelo que implican los diagnósticos de enfermedades crónicas siendo necesario un tiempo que es necesario habitar y gastar. Más allá del trabajo que se pueda llevar a cabo con los padres para la elaboración del duelo, considero relevante el trabajo con los médicos para que puedan tolerar ese tiempo y las reiteradas explicaciones que los padres necesitan para elaborar la enfermedad.
En este orden de ideas, la interconsulta puede tomar en ciertas situaciones la modalidad de localizar el punto de angustia del médico que obstaculiza su función. Localización que apunte a resituarlo en su función para que pueda tolerar el malestar tanto del paciente como de los familiares. Citando a Silvina Gamsie “Podríamos decir que en la interconsulta está también en juego la restauración de un saber, el hecho de reinstalar al médico en su función. Llamados en los impases del accionar médico, ahí donde no funciona, apuntamos a contribuir a que el médico pueda tomar las decisiones que lo competen”. [3]
En resonancia con esa cita, recuerdo otro caso en el cual una enfermera demandó una interconsulta por observar angustiada a una madre de un paciente que se encontraba internado. A partir de la entrevista con la progenitora del niño, se vislumbró que ese afecto guardaba relación con las diversas y contrariadas explicaciones médicas a causa de la ausencia de un médico de referencia. Fue a partir de la entrevista con el médico de cabecera el cual produjo un movimiento en el cual se resituó, que el padecimiento de la madre disminuyó. Parafraseando a Silvina Gamsie la palabra sufre una degradación en la relación médico paciente, siendo necesaria la restitución del diálogo entre ambos para que el malestar que se pretende eludir sea elaborado y trabajado.
En otras ocasiones y en el menor de los casos la interconsulta puede tomar la modalidad de una consulta, donde es el paciente o el familiar a cargo quien pide alguien que lo escuche.
Ejemplo de ello es el caso de una niña de diez años que fue internada en el Hospital por presentar intensas cefaleas y pérdida del tono muscular. Una vez realizados diversas intervenciones médicas sin encontrar respuesta alguna a los síntomas, los médicos solicitaron nuestra intervención tanto por el fracaso de dichos estudios como así también por la demanda de la paciente. A partir de las entrevistas, la niña comenzó a desplegar su malestar y la hipotonía cedió, formulándose un pedido de tratamiento con su posterior derivación. En este caso en particular nuestra intervención intentó apuntar al sujeto en juego en el cuerpo para que el malestar pueda ser formulado en signos verbales, es decir, al advenimiento de una interrogación sobre el padecimiento que le posibilite poner en palabras aquello que se manifestaba en el soma.
Ahora bien, en otras ocasiones ni siquiera el pedido de ser escuchado logra ser formulado verbalmente y es en el cuerpo, nuevamente, donde el malestar se manifiesta. Así ocurre que en muchas consultas el paciente no pide nada, simplemente rechaza toda intervención o no mejora o se deja morir. Si bien en esos casos es el médico quien solicita nuestra presencia, localizándose la urgencia en ellos, podríamos pensar nuestra intervención en dos vertientes: con los profesionales y el sujeto arrasado por el goce. Más aún en el caso de niños y adolescentes, podríamos añadir la vertiente de los padres. A modo de ejemplificación me gustaría desarrollar la siguiente viñeta clínica.
En una sala de internación respiratoria los médicos solicitaron una interconsulta por una niña de cinco años que se encontraba internada por un agravamiento de un cuadro de fibrosis quística el cual se caracteriza por ser un trastorno genético que afecta principalmente a los pulmones. Ello trae aparejado en la gran mayoría de los casos reiteradas internaciones y controles.
Cabe aclarar que el pedido de interconsulta de los médicos fue formulado en forma similar en una internación anterior, pero la modalidad de trabajo fue completamente diferente en ambas.
En un primer tiempo los profesionales a cargo solicitaron nuestra intervención por observar “deprimido” al hermano de la niña, dos años mayor, el cual también se encontraba internado junto con ella por el mismo diagnóstico.
A través de horas de juego, en las cuales, por encontrarse ambos hermanos en la misma habitación, la niña también participaba; se observó que los niños conservaban la dimensión de la infancia pudiendo elaborar aquello que los aquejaba a través del juego. Es así como sus juegos de caracterizaban por curar muñecos que tenían bichitos y por escenificar la llegada de un nuevo hermano que estaba por nacer. Razón por la cual una vez realizada la evaluación diagnóstica se trabajó con los médicos sobre las preocupaciones que presentaban.
Ahora bien, en un segundo tiempo los profesionales solicitaron nuevamente nuestra intervención, pero a diferencia de las internaciones anteriores en la cual ambos hermanos compartían la habitación, Clara fue internada sola. Ante la ausencia de su hermano el cual me atrevería a hipotetizar que funcionaba de sostén imaginario y el nacimiento de un nuevo hermano que corrió a la madre en su función, la niña se dejó “caer”: no quería jugar, ni comer, rechazaba las intervenciones de los médicos y la gran mayoría del tiempo dormía.
A partir de un intenso trabajo con los diversos actores: médicos, kinesiólogos, cuidadoras y principalmente con la madre, Clara comenzó a querer jugar y a recuperar la dimensión de la infancia.
A diferencia de las internaciones anteriores la madre manifestaba angustia por estar consciente del estado de gravedad de su hija vislumbrándose los efectos de la falta de un Otro que oferte una ilusión. Ante el nacimiento de un nuevo hermano, la madre parecía haber dejado de ofertar una garantía de vida a la niña y era en el nuevo integrante de la familia en quien se encontraba puesto su deseo. Tal como dice Freud “(...) la vida se empobrece, pierde interés cuándo la máxima apuesta en el juego de la vida, que es la vida misma, no puede arriesgarse” [4]
A partir de ese nacimiento la niña se “dejó caer” constituyendo una interrogación hacia el deseo materno. El “puedes perderme” se traducía en este caso en el no querer comer, en el no querer jugar.
En función de las diversas entrevistas con la madre, la misma empezó a restituirse en su función y comenzó a ofertarle a la niña un espacio de ficción. A partir de su mediatización en las intervenciones médicas jugando con el bipap[5] y con la sonda posibilitó crear un espacio de ilusión que permitió velar lo Real. La habitación de a poco se comenzó a llenar de fotos y la familia la volvió a visitar los fines de semana a partir del trabajo con los médicos para que puedan flexibilizar las restricciones de visita y de salida de la niña de la habitación.
De este modo Clara empezó a jugar a las brujas, llevando a cabo pócimas con cintas y sondas. Pócimas que en un inicio podían matar y las cuales ficcionaba que en lugar de dárselas al bebe se las toma y moría, pero al observar mi reacción de sorpresa y preocupación refería: “Te engañé, era un chiste”. Así “el puedes perderme” ya no tomaba el cuerpo sino que podía ser puesto en juego. De a poco las “brujas locas” pasaron a ser “brujas panaderas doctoras” que empezaron a cocinar pasteles para comer, mientras que su apetito volvió y su peso aumentó.
En el último encuentro previo a ser dada de alta, Clara me pidió que le lea el cuento de Blancanieves. En su lectura se detuvo particularmente en los momentos en que la princesa se desvanece y se vuelve a levantar mientras decía “se cayó y se levantó”. Podríamos pensar que el cuento permite novelar su recorrido por la internación, es decir, un primer momento en que ante la ausencia de un espacio de ilusión lo real de la muerte le toma el cuerpo “cayéndose” y un segundo tiempo donde se “levanta”. Al terminar el cuento me solicita que de volverse a internar nuevamente podíamos leer la parte de la pócima para levantarse. Y es así como nos despedimos, obsequiándole el cuento como un recurso para próximas internaciones.
El recorrido por el dispositivo de interconsulta me posibilitó interrogarme sobre la complejidad de nuestra práctica la cual no puede ser abarcada de una manera rígida y lineal, obligándonos a pensar diversas tácticas y estrategias en el caso a caso según los interrogantes y los obstáculos que se nos presentan. Se tornan de vital importancia los espacios de reunión, co-visión y control que posibiliten poner una pausa en la emergencia y sostener el interrogante de para quién la situación que se nos demanda responder es insoportable. En este sentido la interconsulta podría ser concebida como un espacio que posibilite la introducción de un paréntesis en el cual el malestar pueda ser alojado bajo un contexto caracterizado por un mercado sanitario promotor de soluciones rápidas dirigidas al yo o modelos de recetas para los diversos síntomas. Recetas que se engloban en un discurso homogeneizador taponando lo singular de cada padecimiento y la urgencia subjetiva.
En Televisión Lacan define la Ética del psicoanálisis como "ética del bien-decir”. “El bien decir no es el decir elegante, logrado, literario, confusión corriente. Se trata del bien decir que condice con ese saber ya allí que es el saber inconsciente del analizante, o sea un bien decir cuya norma está en el analizante, que no es un a priori universalizable... Lacan decía ‘La ética del bien decir debe ser sustraída de una práctica... La forma del bien decir tendrá que cercar en un dicho un inconmensurable propio de cada sujeto, imposible de generalizar, de universalizar’"[6].
En este orden de ídeas, podríamos pensar nuestra praxis como un espacio que permita desplegar lo singular de cada padecimiento y apelar a la aparición de una subjetividad responsable ya sea en los niños, los padres o los médicos. Un clínica, por tanto, que vehiculice una interrogación del malestar que motiva la demanda intentando localizar lo inconmensurable de cada sujeto.
[1] Lacan Jaques: “Psicoanálisis y medicina”. Intervenciones y Textos. Manantial, Bs. As.,1999, pg. 86.
[2] Ibid, pg. 97.
[3] Silvina Gamsie. “La interconsulta: una práctica del malestar”. Extractos de una charla dada en la Pasantía por el Hospital de Niños, de la Facultad de Psicología de la UBA, cuya titular es la Lic. Marta Aynstei, en octubre de 1993.
[4] Sigmund Freud: “De guerra y muerte”. Temas de actualidad. Amorrortu, 1982
[5] Bipap: sistema de bipresión positiva que es una forma de soporte respiratorio temporal.
[6] Laurent, E.: Posiciones femeninas del ser. Tres Haches, Bs. As., 1999, Pág. 129.
Bibliografía
Dobón, J. “Etica y responsabilidad en la emergencia: de intervalos e imposibilidad”. Intervención en la emergencia. La clínica psicoanalítica en los límites. Buenos Aires: Letra Viva Libros.
Fernández, E. “Abordajes de emergencias en la práctica institucional”. Intervención en la emergencia. La clínica psicoanalítica en los límites. Buenos Aires: Letra viva.
Gamsie, S. (2009). La interconsulta. Una práctica del malestar. Buenos Aires: Filigrana.
Gamsie, S. “Pediatría: entre la ciencia y el arte. Dificultades en la transmisión de los ideales en la formación de las residencias”. Psicoanálisis y Hospital N 40. Buenos Aires: Institución revistada.
Gamsie, S. “La interconsulta: una práctica del malestar”. Extractos de una charla dada en la Pasantía por el Hospital de Niños, de la Facultad de Psicología de la UBA, cuya titular es la Lic. Marta Aynstei, en octubre de 1993.
Lacan, J. (1999). “Psicoanálisis y medicina”. Intervenciones y Textos. Buenos Aires: Manantial.
Rodriguez, M. “Los viajes de Gulliver”. Psicoanálisis y Hospital N 20: el ser hablante y la muerte. Buenos Aires: Institución revistada.
Sotelo, I. (2007). Clínica de la urgencia. Buenos Aires: JCE Ediciones.
Kaplan. D. “Apuesta al juego”. Psicoanálisis y Hospital N 22: La vida amorosa. Buenos Aires: La institución revistada.
Kaplan. D. “La regresión es un concepto puramento descriptivo pero “donde hubo fuego, cenizas quedan”. Psicoanálisis y Hospital N 31: La eficacia terapéutica. Buenos Aires: La institución revistada.