* Clase presentada en el marco de las reuniones de equipo. Octubre 2012.
Lic. Marina Carreiro
Para
comenzar, me interesaba definir a la admisión como proceso en el cual se recibe, se aloja y se orienta u ordena la
demanda. Dicho proceso no siempre concluye en la derivación a tratamiento. Es decir que la admisión
involucra una decisión, que implica evaluar si la persona que consulta está en
el lugar y tiempo precisos para comenzar un tratamiento. Dicha evaluación y
decisión tienen valor de intervención, que a veces propicia que alguien que no
estaba en el lugar y momento conveniente para comenzar un tratamiento, empiece
a estarlo. En este punto la admisión puede implicar una intervención y una
apuesta (no es que está de un lado el paciente con su pedido, y del otro lado
nosotros evaluando). Para lo cual es preciso tener en cuenta variables que
tienen que ver con lo institucional (posibilidades de atención, dispositivos
con los que se cuenta), y variables que tienen que ver más con lo subjetivo
(coordenadas del motivo de consulta, delimitación de la demanda, pertinencia de
un tratamiento para el niño, para alguno de los padres, etc).
Definida
la admisión como aquello que orienta la demanda, puede ser pensada como proceso
que tal vez excede o continúa las entrevistas mantenidas con el admisor
propiamente dichas.
Por
un lado, teniendo en cuenta que la admisión consiste muchas veces en una sola
entrevista y que además no en toda admisión decidimos ver al niño en cuestión,
quedando admitidos muchas veces a partir de la escucha del discurso de los
padres o de la combinación del discurso de los padres y de otras instituciones
(escuela, defensoría, etc).
Por
otro lado, muchas veces sucede que el grado de desorganización inicial es tal
(pacientes que se presentan más del lado del desborde), que si bien hay un
pedido de tratamiento, no hay direccionalidad al Otro. También puede suceder
que haya una direccionalidad al Otro (por ejemplo a la Municipalidad que
otorgue una vivienda, o al Hospital) y que sin embargo ese pedido no esté
direccionado al Otro que dirige el tratamiento. Entonces, también en este caso
hay algo de la demanda que es preciso orientar, para que los efectos sujeto que
se dan en el campo del Otro puedan tener lugar en el marco del tratamiento.
Es
decir que el trabajo de la admisión como orientación de la demanda, puede
implicar un tiempo suplementario respecto de la admisión propiamente dicha. Puede
suceder que todo un tratamiento o gran parte del mismo consista en generar
que ese pedido inicial tome direccionalidad al Otro. Lo cual puede
implicar poner en juego otras instancias (hacer intervenir a la defensoría o
servicio social, hablar con escuelas); cuestiones que pueden surgir en el
proceso de admisión propiamente dicho o ya una vez iniciado el tratamiento.
Además,
en el caso de niños, nos encontramos con que el pedido de los padres (que es el
que generalmente escuchamos en la admisión) puede no coincidir con lo que al niño
lo trae, es decir que habrá dos demandas que escuchar, orientar y construir. Y
esto es algo que puede requerir el tiempo de un tratamiento.
Entonces,
dijimos que el proceso de admisión puede no terminar en las entrevistas de
admisión propiamente dichas, y además comienza un paso antes. Los pacientes que
pasan por admisión en el Equipo ya han transitado una primera admisión general
al Sector Infanto Juvenil, ya han relatado lo que les pasa, ya han visto al
menos a un profesional, y han sido aceptados para recibir tratamiento dentro de
la Institución.
En
las admisiones al Equipo no utilizamos para su realización anamnesis o entrevistas
pautadas; tampoco nos proponemos arribar a un diagnóstico. No es esto lo que va
a decidir que alguien sea admitido o no dentro del Equipo. Podríamos enumerar
algunos motivos: Por un lado, porque la mayoría de las veces es imposible
arribar a un diagnóstico en la
entrevista de admisión, aún cuando se decida ver al niño como parte del
proceso. Por otro lado, porque el diagnóstico no siempre hace a la gravedad del
caso, sino que más bien lo que decide es la interrelación entre la gravedad
(que no siempre está definida por cuestiones diagnósticas) y las
características del dispositivo ofrecido por el Equipo. Dentro del equipo han
sido atendidos casos de psicosis infantil, y también otros casos (situaciones
de abuso sexual del niño por algún miembro de la familia) donde no era
justamente la cuestión diagnóstica la que marcaba la gravedad de la situación o
aquello que confrontaba con puntos de imposible en relación al tratamiento. Por
último, porque el diagnóstico en niños es de carácter problemático en sí mismo,
ya que se trata de sujetos en vías de constitución, si cerramos un diagnóstico,
también cerramos la posibilidad de que la intervención pueda hacer algo respecto
de esa constitución subjetiva.
Entonces,
¿qué es lo que orienta la escucha a la hora de admitir a un paciente?
Retomemos
lo que planteábamos al principio. Por un lado existen ciertos parámetros
institucionales o cuestiones más formales que hacen a las características del
dispositivo ofrecido y su correlación con las particularidades del caso, del
paciente o de la situación. Por ejemplo, sería difícil admitir un paciente que
por la gravedad, sabemos de antemano que seguramente requerirá de dos o más
sesiones en la semana, siendo que la oferta de tratamiento en el Equipo,
respecto a su frecuencia, es de una vez por semana.
Tampoco sería posible
admitir un caso que excede el marco de un tratamiento individual, y requeriría
además del tratamiento individual, un dispositivo de Hospital de Día, por
ejemplo. (Salvo que consideremos que estos requerimientos puedan ser
implementados por fuera del Hospital)
Por
otro lado, hay algo más allá de estos criterios institucionales, que tiene que
ver con qué es lo que estamos escuchando del discurso del que se presenta en
nombre del niño, o del niño mismo (esto que llamábamos la variable mas
subjetiva), o en otros términos, qué recortamos o suponemos detrás de ciertos
modos de presentación.
En
relación a esta segunda variable, una primera cuestión que de ser posible de
ser ubicada, a veces permite orientar este primer acercamiento con el paciente,
consiste en ubicar las coordenadas sobre el desencadenamiento del motivo de
consulta, lo cual nos brinda cierta orientación sobre el tipo de quiebre que se
ha producido para que se haga necesaria la consulta. Y en este punto, permite a
la vez ubicar cómo los padres han ido respondiendo o intentando dar algún tipo
de solución al problema que origina la consulta.
Muchas veces el punto que
origina la consulta tiene que ver con un “no saber más que hacer” por parte de
los padres, no poder sostener más al niño en su lugar, en el lugar de niño, ni
ellos mismos en sus funciones de padres. Haciéndose necesario apelar a un
tercero. En ocasiones esta terceridad es ubicada en la consulta, otras veces ya
ha intervenido alguna otra instancia tercera (defensoría, juzgado, escuela),
que ha indicado el tratamiento.
Entonces,
en relación a poder ubicar las coordenadas del motivo de consulta, la pregunta
a sostener sería qué tipo de quiebre se ha producido y para quién. Ya que esto
también ayudará a decidir si es el niño el que se deriva a tratamiento o es más
bien el adulto que habla por el niño, o ambos.
El
segundo de los lugares hacia donde la escucha puede orientarse es a rastrear
qué lugar ocupa ese niño en el discurso de los padres, de dicha escucha muchas
veces es posible suponer alguna cuestión problemática o sintomática del niño
respecto de este lugar. Es decir que es posible suponer un punto de
padecimiento en el niño, en relación a la posición de los padres, al lugar que
en el discurso de los padres tiene el niño o no, o a la captura o lugar de
objeto del niño respecto de alguno de los padres. Muchas veces estas son
cuestiones que ya desde la admisión pueden ser leídas y que contribuyen a
inferir si es que hay un punto de padecimiento en el niño y cuál podría ser
este.
Una
de las preguntas que solía hacerme (y aún sostengo por momentos) ¿Por qué los
niños generalmente no concurren a la entrevista de admisión de su propio
tratamiento? ¿Cuándo y por qué decidimos convocarlos?
Las
dos respuestas posibles son válidas y ambas implican un cuidado respecto del
niño:
Por
un lado, teniendo en cuenta que el niño ya ha asistido a la primera entrevista
de admisión, ya ha visto a un profesional, seguramente ya se le han hecho
algunas preguntas o se lo ha escuchado en algún punto, probablemente ya haya
expuesto algo de lo que le pasa frente a alguien que seguramente no volverá a
ver. Entonces, pienso que ciertamente se evita cierta exposición y “manoseo”
del niño, dejándolo afuera de esta segunda instancia.
Segunda
cuestión, en ocasiones en las entrevistas de admisión, los padres exponen (a
veces porque no hay registro del niño, a veces porque necesitan exponerlo)
detalles de las situaciones vividas, fragmentos de escenas muy propias,
respecto de las cuales lo mejor que le puede pasar al niño es no ser espectador
ni siquiera de su relato. Es decir, nuevamente se evita su exposición.
Sin
embargo, existen ocasiones en las que decidimos que es mejor escuchar al niño,
es decir arriesgar el costo que pudiera tener que el niño pase por un
profesional más. Creo que lo que orienta dicha decisión suele estar en relación
a la particularidad de cada caso. En ocasiones porque no llegamos a poder
precisar qué de aquello que cuentan los padres pudiera tener que ver con el niño; tal vez porque no queda claro si
el “quiebre” ha sido tal para el niño o para alguno de los padres. Es común
escuchar en admisiones padres que traen al niño a consulta por la angustia que
a ellos mismas les genera la separación de pareja por ejemplo, pudiendo el niño
no verse tan afectado por esto).
También
puede suceder que el relato que hacen los padres nos deja dudas respecto de la
gravedad de la sintomatología del niño o de su posición (a la que solo
accederemos a partir de la escucha de su discurso). En este punto, determinar
el grado de gravedad de la situación nos posibilitará ya desde la admisión
poner a jugar los recursos necesarios para facilitar la entrada en el
tratamiento, o bien pensar si los dispositivos con los que contamos son los
adecuados para responder a la gravedad de la situación.
Puede
suceder que se haga necesario ver al niño, en circunstancias en las que los
padres relatan una situación (incluso la situación que motiva la consulta) como
pasada, y el relato del niño muchas veces sirva para valorar la actualidad de
dicha situación.
En
este punto, quisiera ejemplificar con una admisión en la que la madre de la
niña consulta, paradójicamente, por situaciones que en su discurso son ubicadas
como pasadas. Por un lado, una escena de
seducción que involucra a la niña en cuestión con un adulto. Si bien esta la
situación para la madre motivaba la consulta, era relatada como siendo algo que
ya había tenido su resolución por parte de ellos mismos como padres (habiendo
ellos mismos separada a este adulto de la vida de la niña). Lo que se escuchaba
que preocupaba a la madre respecto de esta situación, eran las preguntas que la
niña le dirigía respecto de la sexualidad. Tampoco quedaba claro solo desde el
discurso de la madre –y tal vez esto motivó en parte convocar a la niña- a qué
lugar iban estas preguntas, como así tampoco por qué está niña había terminado
involucrada en esta escena, ¿Constituía un llamado dirigido a los padres? ¿Qué
lugar tenían las preguntas: Eran parte de cierta resolución de la situación, es
decir, en lugar de actuar algo desde un lugar tan desfavorable para ella misma como
lo era la escena con este hombre, comenzar a desplegar algo de sus preocupaciones
al modo de preguntas? Siendo la opción
mas alentadora, de todos modos había que darle algún lugar y alguna
orientación.
O si estaban a dirigidas a angustiar a sus padres, hacerles saber
que algo de sus inquietudes persistían, y que de este modo la trajeran a
tratamiento, siendo que ella ya había pasado por la experiencia de un
tratamiento. Tal vez esto hacía necesario darle un lugar a esta niña, que si
bien no hizo referencia alguna a la situación que tanto preocupaba a la madre,
sí denuncia como actual lo que su madre
refería en términos de situación pasada: las situaciones de violencia entre sus
padres, el modo en que su madre no hace lugar a ningún tipo de regulación, y el
modo en el que ella queda absolutamente expuesta, frente a lo cual, según ella
mismo dijo, hacía ya mucho tiempo que le venía pidiendo a su mamá que la
trajera.
Es a
partir del relato de la niña donde nos enteramos que había una denuncia a la
defensoría, que había habido una prohibición de acercamiento que no estaba
siendo cumplida, etc. Lo cual permitió ya en el proceso de admisión rastrear
qué mecanismos se había puesto en marcha, llegando las posibilidades de
intervención de la admisión a su límite.
Es
decir, que en la admisión ya hay
intervenciones, también hay efectos. Tal vez la pregunta que cabría abrir es hasta
qué punto conviene durante las entrevistas de admisión, abrir demasiado el
juego, generar cierto lazo que luego va a tener que trasladarse hacia otro
lado. Es decir que parte de la intervención en admisión consiste en pensar y
ubicar en qué momento las intervenciones llegan a su límite.